Title: Ko
Author: Refkontroli WK
Last saved by: Jarosław Kijas
Company: UMB

(wypełnia organ dokonujący wpis do rejestru)
1. Kod terytorialny					   	       Bydgoszcz, dnia .........................................

Starosta Bydgoski
ul. Konarskiego 1-3
85-066 Bydgoszcz

0

4

0

3

2. Data przyjęcia	
3. Nr w rejestrze

Wniosek o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców

A. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis

1.	Firma przedsiębiorcy^1) ….................................................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
Numer identyfikacji podatkowej NIP^2) …………………………………………..………………………………………….…………………………...
Numer REGON^2) ………..…………………………………………………………………..…..……………………………………………………….
Numer wpisu do KRS lub do ewidencji działalności gospodarczej^3) …………………..…………………………….………………………………….
2.	Adres siedziby/miejsce zamieszkania przedsiębiorcy
Kraj ………………….……………………...…………. Województwo ………...…………………..…………………………………………………
Powiat ……………………….………………...………. Gmina ……………………...……………………………………………………...…………
Miejscowość ……….………………………………….. Ulica ……...............……………………………….. Nr budynku ……...… Nr lokalu ...........
Poczta ………………………………………………..... Kod pocztowy ………………………….….
Telefon^4) ………………..………………….………….. Faks^4) ..………………………….…………. E-mail^4) ………..…………………..………….
3.	Jestem wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców pod numerem ………………………………………..……
4.	Proszę o wpisanie /zmianę wpisu^5) do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców w zakresie (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”) :

| | AM | | A1 | | A2 | | A | | B1 | | B | | C1 | | C | | D1 | | D | | T | | BE | | C1E | | CE | | D1E | | DE
| Prawa Jazdy kat. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| Pozwolenia

B.  Przedsiębiorca prowadzi ośrodek szkolenia kierowców pod następującym adresem

5.1. Biuro^6)
Kraj ………………………………………...…….……. Województwo ……………...……………..…………………………………………………
Powiat ………………………………………...………. Gmina ………………………...…………………………………………………...…………
Miejscowość …………………………….…………….. Ulica ……...............……………………….. Nr budynku …...…… Nr lokalu ...........
Poczta ………………………………………………..... Kod pocztowy ………………………….….
Tytuł prawny: …………………………………………………… Okres posiadania tytułu prawnego: od ………………… do ……………………

5.2. Sala wykładowa^6)
Kraj ……………………………….………...…………. Województwo …………...……………..……………………………………………………
Powiat ………………………….……………...………. Gmina ………………………...………………………………………………...……………
Miejscowość ……………….………………………….. Ulica ……...............……………………….. Nr budynku ……...… Nr lokalu ...........
Poczta ………………………………………………..... Kod pocztowy ………………………….….
Tytuł prawny: …………………………………………………… Okres posiadania tytułu prawnego: od ………………… do ……………………

5.3. Plac manewrowy^6)
Kraj ………………………………………....…………. Województwo …...……………………..……………………………………………………
Powiat ……………………………………......…..……. Gmina ……..….………………………………………………………………...……………
Miejscowość ……………………………………….….. Ulica ……...............……………………….. Nr budynku …...…… Nr lokalu ...........
Poczta ………………………………………………..... Kod pocztowy ……………………...….….. Powierzchnia ……………………….… m2
Tytuł prawny: …………………………………………………… Okres posiadania tytułu prawnego: od ………………… do ……………………
Inne (np. nr działki) ………………………………………………………………………………………………………………………………..……..

C. Przedsiębiorca posiada następujące pojazdy:
Poz. | Nr rejestracyjny | Rodzaj
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 | |
6 | |
Wyżej wymienione pojazdy są oznakowane oraz wyposażone zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2015 r.
poz. 155 z późn. zm.) oraz § 43 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2015 r. poz. 305 z późn. zm.).

D. Instruktorzy/wykładowcy prowadzący szkolenie w ośrodku szkolenia kierowców przedsiębiorcy^5)
Poz. | Imię i nazwisko | Numer ewidencyjny | Zakres uprawnień
1 | | |
2 | | |
3 | | |
4 | | |
5 | | |

………………………………………………………………………..
(miejscowość i data oraz podpis i funkcja osoby składającej wniosek)
E. Oświadczenie

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców są kompletne i zgodne z prawdą oraz że znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców, określone w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 r.           o kierujących pojazdami.

Firma przedsiębiorcy: ................................................................................................................................................................................................................
Oznaczenie adresu i siedziby albo miejsca zamieszkania przedsiębiorcy: ...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
Miejsce i data złożenia oświadczenia: .......................................................................................................................................................................................
Podpis, imię i nazwisko oraz funkcja osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy: ..............................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................

Objaśnienia:
1) Wpisać imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej.
2) Wpisać w przypadku, jeżeli taki numer został nadany.
3) O ile jest wymagane.
4) Nieobowiązkowe.
5) Niepotrzebne skreślić.
6) W przypadku kilku miejsc prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców przedsiębiorca załącza dodatkową informację do wniosku.