Title: Załącznik do karty usługi USC
Author: wozniakw
Last saved by: Jarosław Kijas

| …………………….., dnia:……………………………
| Starosta Bydgoski

................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa właściciela
................................................................................
ulica/siedziba
………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość

.....................................................
PESEL/KRS lub NIP
............./...............
nr domu / nr lokalu

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia, kserokopii dokumentów 
| Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia potwierdzającego rejestrację pojazdu marki:

..........................................................................., o nr rej. ..........................., nr VIN ....................................................
Jest mi to niezbędne w celu (oświadczenie) ................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

.................................................................
(data i czytelny podpis właściciela)

| Zwracam się z wnioskiem o wydanie kserokopii ................................................................................................

pojazdu marki ............................................., o nr rej. ..........................., nr podwozia ........................................................
Jest mi to niezbędne w celu ...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

.................................................................
(data i czytelny podpis właściciela)

| Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia o pochodzeniu ramy, podwozia (nadwozia) z pojazdu marki:

........................................................., o nr rej. ..........................., nr nadwozia ….................................................................... 
Jest mi to niezbędne w celu ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

.................................................................
(data i czytelny podpis właściciela)

| Zwracam się z wnioskiem o …………………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Jest mi to niezbędne w celu ...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.................................................................
(data i czytelny podpis właściciela)
UWAGA:
W PRZYPADKU GDY DANE WNIOSKODAWCY SĄ NIEZGODNE Z POSIADANYMI PRZEZ ORGAN DANYMI DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE PRZENIESIENIE PRAWA WŁASNOŚCI (np. kserokopię umowy kupna – sprzedaży pojazdu) , BĄDŹ PEŁNOMOCNICTWO DO ZŁOŻENIA WNIOSKU.
Załączniki: po uzyskaniu informacji na stanowisku.