Title: Załącznik do karty usługi USC
Author: wozniakw
Last saved by: Jarosław Kijas

………………………, dnia:……………………………
    / Miejscowość /

| Starosta  Bydgoski

................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu

................................................................................
miejscowość, ulica

………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość

.....................................................
PESEL/REGON* lub data urodzenia**)

              ............./...............
               nr domu / nr lokalu

WNIOSEK
o czasowe wycofanie pojazdu z ruchu

Wnoszę o czasowe wycofanie z ruchu na okres do dnia …………............... pojazdu: 

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .....................................................................................;
2. marka, typ, model ..........................................................................................................;
3. rok produkcji ..................................................................................................................;
4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy ......................................................;
5. numer rejestracyjny .......................................................................................................;

 Do wniosku załączam:

1.	dowód rejestracyjny – seria i numer  ………………….…………………………….;
2.	kartę pojazdu, jeżeli była wydana – seria i numer  ….……………………………..;
3.	tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym  …….……………………………..;
4.	oświadczenie, o którym mowa w art.78a ust.4b ustawy z dnia 20 czerwca 1997r.- Prawo o ruchu drogowym ( Dz.U. z 2021r.poz.450, z późn.zm.) ***) 

.............................................
       (podpis właściciela )

 * )	Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
** )	Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL.
***)       Dotyczy samochodu osobowego.