Title: Załącznik do karty usługi USC
Author: wozniakw
Last saved by: Jarosław Kijas

WK-     .5410.4......... . 2020 |

WNIOSEK

............................................................................			…………………., dnia:……………………
		(miejscowość, data)
...........................................................................

          Starosta  Bydgoski

	(imię i nazwisko lub nazwa właściciela) ^1)
..........................................................................
		              (adres właściciela)^2)
..........................................................................	
         (nr PESEL lub REGON ^1) ^2) / data urodzenia ^3)

Wnoszę o ~~rejestrację - czasową rejestrację w celu~~ -..xxxx – wyrejestrowanie i zawiadamiam 
o nabyciu / zbyciu ~~^4~~)  następującego pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .....................................................................................................................................
2. marka, typ, model ......................................................................... 3. rok produkcji .....................................................
4. numer  VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy ............................................................................................................
5. dotychczasowy numer rejestracyjny .....................................6. numer karty pojazdu ................................................. 
~~8.sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia^5~~)……………………………….………………………… 
    Data nabycia / zbycia ^4) dotychczas zarejestrowanego pojazdu……………………………………………………………
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ...................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................

~~Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu ^6): ...................................~~ 
~~Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: TAK / NIE ^6)~~
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.  
 		
                                                                                                 .......................................................                                                               
                                                                                                       ( podpis właściciela )
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot , o którym mowa w art.73 ust.2 i 5  ustawy PRD,  w wniosku podaje się dane   
    tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.  
2) Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca. 
3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL. 
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonym z terytorium państwa członkowskiego UE
    rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium RP, gdy data sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa UE jest dzień
    po 31.12.2019r.
6) Wypełnia się jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast  tablic zwyczajnych albo
     tablic  samochodowych zmniejszonych.

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych dostępna jest na stronie www.bip.powiat.bydgoski.pl
w zakładce "załatwianie spraw w starostwie" oraz na stanowiskach pracy w siedzibie Starostwa Powiatowego 
w Bydgoszczy i w ośrodkach zamiejscowych Wydziału Komunikacji