Załącznik Nr 1 
                                                                                                                                               do uchwały Nr 206/XX/21  
                                                                                                                                               Rady Powiatu Bydgoskiego 
                                                                                                                                                z dnia 23 czerwca 2021 r.

   ..............................................................				.......................................................................
         (pieczęć wnioskodawcy )                                          		  (potwierdzenie złożenia wniosku) 

WNIOSEK 

O DOTACJĘ NA PRACE KONSERWATORSKIE,  
RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU POŁOŻONYM NA TERENIE POWIATU BYDGOSKIEGO 

                                            	                               

Nazwa  zadania:

	

Wysokość wnioskowanej dotacji

	
                                           w kwocie                   

I.  Informacje o wnioskodawcy 

1) pełna nazwa 

2) forma prawna 

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* 

	

4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia (dzień-miesiąc-rok)

5) nr NIP 						nr REGON

6) dokładny adres: 

nr kodu, miejscowość                                                                   ulica i numer domu

	

gmina                                                                             powiat

	

województwo

   

tel.                                                                                  faks

	

e-mail                                                                             strona www

	

7) nazwa banku

numer rachunku 

8) nazwiska i imiona osób upoważnionych do złożenia  wniosku  i  podpisywania umowy 

imię i nazwisko					        funkcja

		

9) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku 

Imię i nazwisko					        nr  telefonu (komórkowego)  

		

II. Informacje o zabytku  

1. Dane o zabytku wpisanym do rejestru zabytków 

Miejscowość ……………………………………………………………………………..………
Województwo …………………………………………………………………………………….
Powiat ……………………………………………………………………………………………..
Gmina ………………………………………………………………………………………..……
Dokładny adres zabytku …………………………………………………………………………. 
Określenie zabytku według decyzji o wpisie do rejestru zabytków ……………………………....
Obiekt została wpisany w księdze rejestru (A B) ………….pod numerem………………………
Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr………………………………………….
w sądzie rejonowym w ……………………………………………………………………………

2. Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich 5. lat z podaniem wysokości poniesionych nakładów bez względu na źródła finansowania:

L.p.	zakres przeprowadzonych prac	poniesione nakłady	uzyskane środki (wysokość, źródło i wskazanie prac na które zostały przeznaczone	

	

			

	

			

III. Zakres zadania i jego charakterystyka   

1. Opis zabytku, cel zadania oraz zakładane rezultaty  

	

2. Szczegółowy zakres prac konserwatorskich i restauratorskich lub robót budowlanych 
przy zabytku  

	 
IV. Kalkulacja przewidywanych prac i robót budowlanych  
1. Całkowity koszt zadania   								         ................ zł   
w tym wnioskowana wielkość dotacji 					         …………..zł   
w tym wielkość środków własnych 	                                                                    …………..zł 
  2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: 

Lp.

	Rodzaj kosztów
i sposób ich kalkulacji

	Koszt całkowity
(w zł)
	w tym wnioskowanej
dotacji (w zł)

	W tym ze środków własnych	
1	2	3	4	5	

					

					

					

					
					
OGÓŁEM 

3. Kosztorys ze względu na źródło finansowania 

Źródło finansowania
	zł
	%
	 
Wnioskowana kwota dotacji

	 
Środki własne 

Środki publiczne (podać nazwę organu) 

Sponsorzy 
			
Inne źródła 

Ogółem	
	
100%	 

Dla jednostek samorządu terytorialnego - należy wskazać paragraf klasyfikacji budżetowej dla zadania objętego wnioskiem o dotację: .................................................................................................

4. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 

	 

V. Harmonogram planowanych prac i robót   

Termin  przeprowadzenia prac w układzie chronologicznym 	Rodzaj  prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych 	

	

	

	

	

	

	

		

		

		

VI. Inne informacje ważne zdaniem wnioskodawcy dla wykazania celowości zadania 

	 

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	Oświadczam(-my), że wszystkie podane we wniosku  informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 

……………………………………				……………………………………..
	(miejscowość, data)						(pieczęć, podpis)                                                                    

2.	Oświadczam, że ………………………………………………………………………………………………………………...            
                                                                                             (pełna nazwa wnioskodawcy)

- w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał/a pomoc de minimis w o łącznej wartości …………………………………………………………….*:                                                                                                                 

a)	w rolnictwie ………………………………………………………………………………………..
b)	w rybołówstwie  ……………………………………………………………………………………         

- w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał/a pomoc de minimis .* 
   
 Podstawa prawna : art. 233 § 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 Kodeks Karny ( Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 t.j.) .

……………………………………				……………………………………..
	(miejscowość, data)						(pieczęć, podpis)                                                                    

	 

3.	Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe (imię, nazwisko, dostarczone przeze mnie fotografie zabytków) będą przetwarzane przez Administratora Danych Starostę Bydgoskiego - Starostwo Powiatowe w Bydgoszczy w celu oceny i rozpatrzenia wniosku oraz zawarcia
i wykonania umowy na prace konserwatorskie. Podstawą prawną przetwarzania podanych przeze mnie danych jest art. 6 pkt 1b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Jednocześnie oświadczam, że została mi przekazana informacja administratora danych - Starosty Bydgoskiego, wynikająca z art. 13 wyżej cytowanego rozporządzenia.

……………………………………				……………………………………..
(miejscowość, data)						(pieczęć, podpis)                                                                    

*Niepotrzebne skreślić

…………………………………………………………….
(pieczęć podmiotu

……………………………………………………………..
(podpis osoby lub osób  uprawnionych do składania oświadczeń woli)

Załączniki do wniosku

l.p.	Treść załącznika
	ilość załączników 	
1. 	Decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków
 		
2. 	Decyzja lub zalecenia właściwego organu ochrony zabytków zezwalające na przeprowadzenie prac lub robót w zakresie zgodnym z wnioskiem		
3.	Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku 
		
4. 	Zalecenia konserwatorskie określające zakres i sposób realizacji planowanych prac i robót 
		
5. 	Kosztorys inwestorski lub ofertowy wraz z harmonogramem planowanych prac lub robót		
6. 	Aktualne pozwolenie na budowę (o ile  wymaga  tego charakter prowadzonych prac) lub informacja, że nie są one wymagane przepisami prawa		
7.	Informacja (oświadczenie) o tym, czy wnioskodawca ubiega się o dotację na prace objęte wnioskiem u innego organu mogącego udzielić dotacji na dzień składania wniosku		
8. 	Dokumentacja fotograficzna stanu zachowania zabytku - wydruk 
		
9.	Pełnomocnictwo, jeżeli wnioskodawca reprezentowany jest przez pełnomocnika		
10.	W przypadku, gdy ubiegający się o dotację jest przedsiębiorcą:		
	Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie i w rybołówstwie, jakie otrzymały w roku, w którym ubiegają się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.		
	Informacje określone w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.)		

Uwagi: 
1.	Kopie wszystkich załączników powinny być potwierdzone za zgodność w sposób czytelny przez osobę lub osoby uprawnione do złożenia wniosku i podpisania umowy. 
2.	Wniosek powinien być wypełniony w sposób czytelny (komputerowo, maszynowo lub pismem drukowanym).