Załącznik Nr 2 
                                                                                                                                              do uchwały Nr 206/XX/21  
                                                                                                                                             Rady Powiatu Bydgoskiego 
                                                                                                                              		z dnia 23 czerwca 2021 r.

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE
 Z WYKONANIA PRAC KONSERWATORSKICH,  
RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT  BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU POŁOŻONYM NA TERENIE POWIATU BYDGOSKIEGO 

..................................................................................
(nazwa zabytku)

w wysokości ................................... zł

określonych w umowie nr ............................

zawartej w dniu ............................................

pomiędzy

Powiatem Bydgoskim

a  ............................................................................

Data złożenia sprawozdania: ..............................

I. Sprawozdanie merytoryczne
1)	W jakim stopniu prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane zostały zrealizowane

	 

2. Szczegółowy zakres prac lub robót budowlanych przy zabytku

Lp.	Zakres wykonanych prac konserwatorskich/ robót budowlanych	

	

3. Wymierne rezultaty realizacji zadania

	 
4. Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

	 

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.	Rodzaj  kosztów	Całkowity koszt	w tym z dotacji	w tym ze środków własnych	w tym z innych źródeł	
1.	
					
2.	
					
3.	
					
4.	
					
5.	
					
6.	
					
7.	
					
8.	
					
9.	
					
10.	
					
	Ogółem					

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
 
Źródło finansowania	zł	%	
I. Kwota dotacji			
II. Środki własne			
III. Inne źródła finansowania w tym:			
1. Środki publiczne (podać nazwę organu)			
2.Sponsorzy prywatni.			
3. Pozostałe źródła finansowania (podać jakie)			
Ogółem			

UWAGA: Jeśli dla Beneficjenta podatek VAT jest kosztem odzyskiwanym, ceny w kosztorysach muszą być podane w kwocie netto.

 Oświadczenie o opodatkowaniu podatkiem VAT – wnioskodawca jest / nie jest płatnikiem podatku VAT

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

`3. Zestawienie faktur (rachunków)

 Lp.

	Numer dokumentu
księgowego

	Numer
pozycji
kosztorysu

	Data

	Nazwa
wydatku

	Kwota (zł)

	W tym ze
środków
pochodzących
z dotacji (zł)

	 
Łącznie

Część III. Dodatkowe informacje
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Załączniki:
1. Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia protokół odbioru przez właściwe służby konserwatorskie przeprowadzonych prac lub robót przy zabytku.
2. Poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie prawidłowo opisanych dowodów księgowych dokumentujących poniesione wydatki – oryginały do wglądu.
3. Poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie umów z wykonawcami prac konserwatorskich lub robót budowlanych przy zabytku.
 4. Protokół z wyboru wykonawcy sporządzony zgodnie z wymogami ustawy prawo zamówień publicznych
5. inne
Oświadczam(-my), pod rygorem odpowiedzialności karnej, że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje oraz załączniki są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych,
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

(pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)
Poświadczenie złożenia sprawozdania

	 

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)